№ запроса				
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги	

Данные заявителя 	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид	паспорт	
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации заявителя
	
Индекс 	16	Регион 	Республика Коми	
Район	Усть-Куломский	Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства заявителя 	
Индекс 		Регион	Республика Коми	
Район	Усть-Куломский	Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию моего ребенка:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))
«___» ______________ 20__ года рождения, в  образовательную организацию,  реализующую  основную  общеобразовательную программу дошкольного образования.
Ребенок   имеет  право  внеочередного,  первоочередного  направления  в детский сад:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(категория, № и дата выдачи документа)
Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ № ______________________________
Место рождения ребенка________________________________________________________
Ребенок является _________ в семье.
Фактический адрес проживания: _________________________________________________
СНИЛС ребенка (при наличии)___________________________________
Данные о степени родства заявителя ______________________________________________
Режим пребывания в ДОО_______________________________________________________                   (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня, продленного дня,
круглосуточного пребывания детей)
Специфика группы_____________________________________________________________ (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа, оздоровительная с указанием типа)
Желаемая дата зачисления в ДОО______________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Способ связи с заявителем______________________________________________________
                 (электронная почта, телефон, смс сообщение)
	
Представлены следующие документы	
1	Паспорт серии _________№  ________________ - копия         	
2	Свидетельство о рождении серии _________№  ________________ - копия         	
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО